page4
Wyrażam dobrowolnie zgodę na przeprowadzenie proponowanego zabiegu
Data i podpis pacjenta ………................................................................................................
Data i podpis przedstawiciela ustawowego..…………...............................................................
Nie wyrażam zgody na przeprowadzenie proponowanego zabiegu
Data i podpis pacjenta ……………………………...............................................................
Data i podpis przedstawiciela ustawowego..…………...............................................................
(Uzasadnienie przez pacjenta/przedstawiciela ustawowego odmowy wyrażenia zgody na
przeprowadzenie proponowanej procedury medycznej /zabiegu)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że podczas wywiadu lekarskiego i badania nie zataiłem/łam* istotnych
informacji dotyczących stanu zdrowia, badań, oraz przebytych chorób.
Data i podpis pacjenta ………………………………...............................................................
Data i podpis przedstawiciela ustawowego..…………...............................................................
Data i podpis lekarza udzielającego informacji o proponowanej metodzie leczenia
………………………………………………………………………………………………….
* niepotrzebne skreślić
Formularz F - 0243_01
4 / 4
Formularz świadomej zgody – EWCP diagnostyczne i zabiegowe
02.02.2022