page3
VII Opis zwiększonego ryzyka powikłań w związku ze stanem zdrowia pacjenta
(Miejsce w formularzu do indywidualnego wypełnienia przez lekarza opiekującego się pacjentem)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
VIII Opis prognozy pooperacyjnej i powikłań odległych
Po endoskopowym zabiegu pacjent pozostaje w szpitalu celem obserwacji pod kątem wystąpienia
powikłań. Dieta po zabiegu jest określana indywidualnie dla każdego pacjenta- w dniu zabiegu
zazwyczaj są to jedynie płyny podawane doustnie. W dniu następnym normalna dieta doustna. W
przypadku braku powikłań okres hospitalizacji wynosi 24-48 godzin. Po wypisie ze szpitala pacjent
może powrócić do swojej normalnej diety, leków i aktywności życiowej o ile lekarz nie zaleci
inaczej.
Rzadkim powikłaniem jest niewielkie bezobjawowe krwawienie ujawniające się po kilku dniach w
postaci osłabienia, przyspieszenia akcji serca, spadku ciśnienia, anemią.
IX Opis możliwych następstw rezygnacji z proponowanego leczenia
Brak przywrócenia odpływu żółci powoduje narastanie żółtaczki ze wszystkimi konsekwencjami:
niewydolność wątroby, śpiączka wątrobowa, objawy neurologiczne, niewydolność wielonarządowa
(nerki, serce)
X Oświadczenie pacjenta
Niniejszym
oświadczam,
iż
zapoznałem/łam*
się
z
treścią
niniejszego
formularza
oraz
zostałem/łam* poinformowany/na* przez ................................... o proponowanym rodzaju leczenia.
Oświadczam, iż miałem/łam* możliwość zadawania pytań dotyczących proponowanego leczenia i
otrzymałem/łam*
na
nie
odpowiedź.
Jeżeli
macie
Państwo
jeszcze
jakieś
pytania
dotyczące
proponowanego leczenia prosimy o ich wpisanie poniżej:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Data i podpis pacjenta ………................................................................................................
Formularz F - 0243_01
3 / 4
Formularz świadomej zgody – EWCP diagnostyczne i zabiegowe
Data i podpis przedstawiciela ustawowego..…………......................................................
2.02.2022
Imię i nazwisko Pacjenta............................................................................... PESEL .....................................